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| | | | | | | | | | | | | | | | | 2015/04/09 11:18:37 プライベート♪ | | | 歯周療法学における諸概念の変遷 | |
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EBMを理解するランフォード先生の論文「歯周療法学における諸概念の変遷」を読んで見る４の１
ドグマ３．歯周炎の進行を止めるためには，患者がプラークコントロールを完全に行う必要がある．
研究者の間では，現在，プラークと歯周病の間には因果関係があるという一致した意見があることは疑いない．しかしながら，プラークに棲息する細菌が，すべて病原性のものであるというわけではない．プラークは個人によっても，同一人でもそれぞれの歯によってかなり成分が異なるのみでなく，歯模型
歯肉縁上か歯肉縁下か，またどのくらいの期間そこにプラークが存在していたかによっても成分が異なるであろう．それに加えて，プラークの及ぼす影響は，患者の宿主応答によっても影響を受ける．
10年前に，AxelssonとLindhe は，歯科医による専門的な歯面清掃をくり返し行うと，う蝕や歯周炎の発生率に驚くべき効果を及ぼすことを報告した・この効果は，それ以後の数多くの研究でも確認されている．ある細菌にとっては，一度除去されてから再び凄みつくまでの時間は，歯縁下のプラークの方が歯肉縁上のプラークよりもはるかに長いと思われるl．歯周ポケットにおける感染の再発に関する報告では，特定の微生物の再繁殖までの期間はまだ具体的に確定されていないが，バタテロイデス・ジンジバーリス（プロフィロモナス・ジンジバーリス）とか，スピロへ−タのような病原性をもつと主張されているある種の微生物のかなり多くの再繁殖を，3カ月までの間隔で，定期的に歯面の清掃を受けることで低下させることができるように思われる．また，歯周ポケットの治療が成功した場合にできる長い接合上皮(long junctional epithelium)は，治療した歯周ポケット底部に細菌が侵入することを防ぐ障壁として働くのであろう．
このような知見は，私たちが長期にわたって行った臨床試験の観察と一致する．その所見とは，つまり，3カ月ごとに歯科医によって歯面の清掃を行ない，（さらに）弗化物の局所塗布を行えば，患者が家庭で行う手入れの効果のいかんにかかわらず，臨床的な歯周組織の付着の喪失をたいていの場合防ぐことができるというものである．歯科医による清掃では，あらゆる歯の表面の歯肉縁上はもちろん，歯肉縁下のプラークも取り除かなければならない．また，隣接歯間の歯肉縁下の清掃を行わなければならない．プラークコントロールが完全に行われているか否かにかかわらず，いかなる歯でも，永久に歯周支持組織の喪失を100％防ぐような管理（メインテナンス）法などないし，ある種の微生物が再び繁殖する割合は，臨床的に歯肉付着を喪失するか獲得するかとは必ずしも直接の関係がないことを理解すべきである．われわれは，さまざまな種類の治療を受け，（その後、継続的に）充分にゆきとどいた歯の手入れを受ければ，ある程度歯周組織が喪失したごく一般的な患者の歯列に，どのようなことが起こるかを知っている．しかしながら，口腔衛生状態の良し悪しにかかわらず，未だわかっていない理由で，一般的な応答を示さないような歯や患者がある．臨床実験では，歯の喪失は，明らかに，患者の口腱衛生状態が悪いことよりは，むしろ，多根歯分岐部に残存する歯石と関連づけられてきた．たいていの場合，治療直後の結果は，口腱衝生状態の悪い患者よりは，良い患者の方が成績は良好である．しかし，3カ月ごとの定期検診の結果では，1年を経過すると口腔衝生状態の良し悪しによる効果の度合いは，歯の歯肉付着レベルの高さの維持に関係がなかった．
そこで，われわれは，ロ腱衝生状態の完全でない患者に対する代案を提案する．この対象となるのは，中程度から高度の歯周炎患者まで，われわれの治療してきた患者のほとんどである．このような患者の歯周支持組織を維持（メインテナンス）してゆくには，プロフィラキシス（歯面の清掃を主体とした予防処置）のために6カ月ごとの定期検診を受けるという従来の概念は，全く不充分であることがわかった．このような患者が，口腔管理のために6カ月ごとに検診を受けるだけで、歯周病に関しては、何とか良好な状態を保つことができる，ということを推論できる根拠が無いわけでは無い明らかに，ある患者は6カ月ごとに検診を受ければ立派にやってゆけるし，またある患者は数年間も来院しなくてもうまくやってゆく．しかしながら，歯周支持組織の喪失が中等度から高度の患者の集団で，そのような患者を選定する場合の信頼すべき基準はまだ確立されていない．もしリコールによる定期検診で，歯肉縁下および歯肉縁上のプラーク，その他の沈着物の完全な除去を行えば，3カ月ごとのリコールによる検診で，治療成績を維持できることは，ほとんどの処置歯で保証できる．プラークコントロールの必要性は疑いない．しかし患者が１００％のプラークコントロールを行うことは現実的に不可能である．
計画的な歯周治療が保険に導入されたとき，オレリーのプラークスコアが２０％以下にならないと歯周治療が始められないという制限があった．現在ではこの制限はなくなっている．
ランフォードは１９８４年のこの論文で，患者に１００％のプラークコントロールを求めることが非現実的であり，歯周治療の予後の不良さ，つまり最終的な意味での治療の失敗の責任を，全面的に患者に擦りつける専門家の不当な言い訳に使われていることを知っていた．それは何百万円ものお金をかけて治療した患者たちへの歯周専門医たちのまた歯周補綴専門医たちの傲慢な責任逃れの理由となった．「あなたのプラークコントロールが悪かったせいです」このような無責任かつナンセンスな言葉が専門家たちの口から平然と発せられていた．
当時すでに専門家によって行われる定期的な歯肉縁上・縁下のプラークの機械的な徹底的な除去が，ウ蝕や歯周炎の発生率を劇的に減少させることが明らかになっていた．また歯肉縁下の歯周病原菌の再定着まで，ほぼ２〜３カ月の期間を要することが明らかになりつつあった．
現在の保険における「３カ月ごとのメインテナンス」の概念は当時の研究成果によるものである．
ランフォードは「このような知見は，私たちが長期にわたって行った臨床試験の観察と一致する．その所見とは，つまり，3カ月ごとに歯科医によって歯面の清掃を行い，（さらに）弗化物の局所塗布を行えば，患者が家庭で行う手入れの効果のいかんにかかわらず，臨床的な歯周組織の付着の喪失をたいていの場合防ぐことができるというものである．」また正直に「永久に歯周支持組織の喪失を100％防ぐような管理（メインテナンス）法などない」と述べている．さらに「口腔衛生状態の良し悪しにかかわらず，未だわかっていない理由で，一般的な応答を示さないような歯や患者がある．」とも述べている．この点に関しては，現在では全身的なリスクファクターの有無により歯周組織の反応が大きく違うことが知られているし、歯周病患者の約五％が通常の治療に対して，うまく反応しないAggressive Periodontitisに罹患していることを私たち歯科医は知っている．
さて、ここで注意しなければならないのは「３カ月」という数字を”信仰”してはならないということである．実際の臨床では治療終了後に，まずは２週間後，次に１カ月後，２カ月後，３カ月後，というようにメインテナンスの期間を歯周組織の反応を見ながら長くしていくものである．
現時点でも患者の歯周病リスクを正確に判定することは（研究は行われているが）不可能である．つまり注意深い経過観察と歯周組織の反応を見ながらメインテナンス期間を決定し，また変更するということが必要である．
さらに言えば，患者が寝たきり状態になったような場合，訪問診療によって毎週可及的な，出来る限りの専門家による徹底的なプラークコントロールが必要となるであろう．
中等度以上の歯周疾患の治療後のメインテナンス期間は３カ月を超えるべきではない．口腔内から歯周病原菌を完全に排除することができない以上，深い健康な歯肉溝に再び歯周病原菌が再定着する可能性は常にある．定期的なポケット内の徹底的なデプラーキングは生涯にわたって行われなければならない．結局私たち歯科医は患者の歯周組織の健康を生涯にわたって管理しなければならない．これがつまり（ウ蝕の予防管理を含めて）「生涯口腔健康管理」ということになる．
補足的に述べておくが，我が国には在野の歯周治療家が多くいたが、その中でも有名なのが片山恒夫先生である．片山先生は文字どおり１００％のプラークコントロールを患者に要求した．さらには徹底的な生活改善を食生活から運動、睡眠、禁酒禁煙に至るまで要求した．後者は現在の歯周病学の観点から見れば宿主の抵抗力を高めるためと理解される．優れた先見性のある人物であったが，アカデミズムを嫌い現代歯周病学の大きな流れのなかで忘れ去られていった．ここに尊敬の意味を込めてその業績を記しておく．この論文は「患者の経済的、身体的、精神的負担を最小にし、かつ患者のＱＯＬを可能な限り高める歯科臨床のありかたとは如何なるものか？」というランフォードの一貫した思想に基づいて書かれている。この思想はやはりＥＢＭの原型をなすものであるＥＢＭは患者の価値観を尊重することを重視するが、ランフォードの考え方は『患者の価値観を尊重する臨床実践』と言う要件に正確に対応している当たり前のことであるが、（患者も含めて）人はより小さな経済的、身体的、精神的負担でより大きな利益を求める。それは人間の精神の合理性に基づいた当然な要求である。患者が歯科医療によって、より少ない負担でより大きな利益を得られるよう常に考えることをＥＢＭは(臨床家に）要求しているあくまでも、その結果として、我々歯科医師は正当な報酬と社会的な尊敬を得ることができるのである。
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